وزوز گوش؛ تشخیص و درمان

 

واژه ی وزوز از کلمه tinnive گرفته شده که به معنای درک صدایی ناخواسته توسط بیمارمی باشد و به ندرت توسط دیگران شنیده می شود .
شیوع آن معمولا در سن ۷۰-۴۰ سال تشدید شده و نسبت ابتلا در مردان و زنان برابر است.
شدت وزوز بسته به آگاهی فرد از آن میتواند (ringing ٬ ٬hissing ،buzzing و clicking ) متفاوت گزارش شود.
توصیف سایکو آکوستیکی وزوزبراساس آزار دهندگی و تاثیر آن بر زندگی فرد متفاوت خواهد بود . در ۱/۴موارد افراد از وزوز ابراز ناراحتی می کنند ٬ این در حالی است که ۳/۴بدون علامت مشخصی آن را بیان می کنند .

⚛️ مکانیزم ایجاد کننده ی وزوز شامل فعالیت خودکاری فیبر های عصبی شنوایی ٬ بیش فعالی در عملکرد هسته های شنوایی در ساقه مغزوکاهش عملکرد مهاری کورتکس شنوایی بر فعالیت اعصاب محیطی شنوایی می شود .

⭕️طبقه بندی:
یک طبقه بندی مرسوم مجزا کردن دو حالت subjective و‌objective می باشد

🔆Subjective tinnitus:
این نوع از وزوز تنها توسط بیمار شنیده می شود و معمولا بیماری های گوشی علت آن هستند .

۱⃣مواردی که سبب افت انتقالی می شوند از جمله :cerumen impaction ٬ تورم کانال ٬ اتیت خارجی ٬ پرفوراسیون ٬ مایعات گوش میانی٬ نقص زنجیره ی استخوانچه ( اتواسکلروز )

۲⃣اختلالاتی چون منییر(ممکن است کیفیت درک وزوز بین حملات و حین حمله باهم متفاوت بیان شود) ٬ آکوستیک نروما (کم شنوایی و وزوز اولین علامت در ۹۵% و سرگیجه و عدم تعادل موقت یا گذرا در مراحل بعدی بیان می شود .)

۳⃣داروهای اتوتوکسیک که با تاثیر بر سلول مویی ٬ عصب شنوایی یا ارتباطات عصبی نمایان می شوند وریسک فاکتور هایی چون اختلال کلیوی ٬ کبدی٬ بارداری و حضور در نویز آن را تشدید می کند ٬ به شکل زیر طبقه بندی می شوند:
💊 آنتی بیوتیک :
آمینوگلیکوزید ها ( کلرومایسین ٬ اریترومایسین ٬ تتراسایکلین٬ وانکو مایسین )

💊شیمی درمانی:
بلئو مایسین ٬ سیس پلاتین ٬ وینکریستین

💊دیورتیک ها : بو متانید

💊ضد التهاب های غیر استروئیدی و آسپرین در دوز بالا

✅دوز مصرفی و فواصل مصرف ٬ پایش ادیومتریک و کشف زودهنگام آسیب بسیار کمک کننده است .

۴⃣درگیری نورولوژیکال : ٬MS ترومابه سر ٬ سندرم TMJ

۵⃣ اختلالات متابولیکی : اختلال تیروئید ٬ hyperlipidemia ٬ کمبود ویتامین B12 و Zinc ٬ آنمی

۶⃣اختلالات سایکو ژینیک: افسردگی ٬ عصبانیت ٬ اختلال در خواب

✳️Objective :
این نوع از وزوز کمتر مشاهده می شود و با قرار دادن stethoscope در نزدیکی گوش بیمار شنیده خواهد شد. عوامل به وجود آوردنده ی آن بدین شرح است :
۱⃣مشکلات عروقی :
اختلالات شریانی ٬ وریدی٬ تومور های عروقی که معمولا وزوز های ضربانی را شامل می شود.

۲⃣درگیری نورولوژیک :
ادیوپاتیک ( اختلالات عروقی مادرزادی) ٬ اسپاسم عضله رکابی ٬ انقباض های تکرار شونده ی ماهیچه ی کام نرم ( palatomyoclonus)

۳⃣پاتولوس شیپور استاش

ارزیابی وزوز گوش:

تاریخچه گیری: طی تاریخچه گیری آیتم های زیر را بررسی کنید.

۱⃣تدریجی یا ناگهانی بودن وزوز : در صورت تدریجی بودن وزوز به همراه افزایش سن و پیشرفت کم شنوایی ٬ پیر گوشی و در صورت ناگهانی بودن آن ترومای به سر یا قرار گیری در معرض نویز مطرح می شود .

۲⃣مکان وزوز : اگر وزوز یکطرفه بود به مواردی چون cerumen impaction ٬ اتیت خارجی و میانی و تومور آکوستیک توجه می شود .

۳⃣الگوی وزوز : وزوزی که مداوم توسط بیمار بیان می شود غالبا مرتبط با کم شنوایی می باشد٬ وزوز حمله ای معمولا در مبتلایان به منییر گزارش می شودو موارد ضربانی در اختلالات عروقی بیان می گردد.

۴⃣ماهیت وزوز: برای مثال وزوز Low pitch با منییر و high pitch اغلب با موارد افت حسی-عصبی مرتبط است.

۵⃣فاکتورهای دیگری چون مصرف داروهای اتوتوکسیک ٬ قرار گیری در معرض نویز٬ و فاکتورهای افزایشی(بدتر شدن وزوز فرد به هنگام دراز کشیدن و معلق بودن سر درپاتولوس شیپور استاش) را نیز بررسی کنید.
بعلاوه کمبود ویتامین B12 ٬ آنمی ٬ اختلالات تیروئیدی و hyperlipidemiaرا مدنظر قرار دهید .

❇️ارزیابی فیزیکال :
🔸اتوسکوپی
🔸استفاده از Stethoscope جهت بررسی موارد objective .
🔸بررسی دیاپازونی ۵۱۲و ۱/۰۲۴جهت موارد افت شنوایی انتقالی و حسی-عصبی
🔸تست های کامل ادیولوژیکال

⭕️ارزیابی وزوز طی ادیومتری:

🔅بررسی ماهیت وزوز : شبه تن. ٬واربل یا نویز

🔅بررسی pitch matching: فرکانس احتمالی وزوز

🔅 بررسی Loudness matching : بلندی وزوز براساس SL نسبت به آستانه ی شنوایی فرد .

🔅ارائه ی MML (ارائه ی مقدار سیگنال مورد نیاز برای پوشش وزوز )

🔅بررسی RI( ارائه ی یک سیگنال پوششی در ۱۰dB بالای سطح MML به مدت60s و بررسی کاهش یا حذف وزوز پس از ارائه ی سیگنال پوششی )
*⃣سیگنال پوششی در صورت ماهیت تنی وزوز، نویز باریک باندو در صورت نویزی بودن وزوز نویز پهن باند می باشد .

✅در واقع طبق RI تخمین میزنید آیا وزوز قابلیت پوشش با نویز خارجی را دارد یا خیر !!!!

❇️ مطالعات توموگرافیک (CT .MRI)

❇️ارزیابی سطح LDL در بیماران هایپراکیوسیسی، جهت تجویز سمعک و راهکار های توانبخشی را مدنظر قرار دهید.

---

وزوز ضرباندار

وزوزهای ضرباندار یا pulstatile tinnitus، وزوزهایی هستند که معمولا ریتم آن ها با ریتم ضربان های قلب همزمان می باشد و جزء وزوز های objective طبقه بندی می شوند. در بسیاری از موارد این وزوز ها را به وزوز های عروقی نیز نسبت می دهند بدین دلیل که در اکثر مواقع این وزوز ها در اثر اختلال در سیستم خون رسانی عروق داخل سروگردن گزارش می شود. طبق مطالعات ۳% افراد از این وزوز رنج می برند و در بسیاری از موارد این وزوزها در ارزیابی Low pitch هستند.

وزوز های ضرباندار در اختلالات زیر مشاهده می گردد:

🔆BIH(Bening Intracranial Hypertension):

افزایش در فشار مایعات مغزی -نخاعی که معمولا در خانم های جوان به دنبال اضافه وزن گزارش می شود و علاوه بر وزوز٬کم شنوایی ٬ پری گوش٬سردرد و اختلال بینایی را نیز بیان می کنند.

🔆Glomus Tumor:

تومور های عروقی گوش میانی که عروق خونی در هم بافته شده را شامل می شود . این تومور از انشعابات شریان کاروتید ٬ ورید ژوگولار یا عروق تمپان منشاء میگیرد.علامت معمول آن کم شنوایی است که در صورت مسن بودن فرد و رشد کند تومور ٬ جراحی در اولویت های بعدی قرار می گیرد . ضمنا این تومور ها معمولا وزوز های ضربانی بلندی ایجاد می کنند .

🔆Atherosderotic Carotid Artery disease: .

به دلیل افزایش کلسترول در دیواره ی عروق خونی و تنگ شدن عروق که سبب اختلال در جریان خون نرمال می شود وزوزهای ضربانی گزارش می گردد .که معمولا در افراد مسن بدلیل فشار خون بالا٬ کلسترول بالا٬ دیابت ٬ استعمال دخانیات و ‌…مشاهده می شود .

🔆Interacranial Vascular lesion:
این اختلال شامل آنوریسم و ناهنجاری در ارتباطات شریانی-وریدی در مغز می باشد که بسیار خطرناک است و جراحی در اولویت قرار میگیرد .

🔆Middle ear effusion :
التهاب و عفونت گوش میانی و‌اختلال در عملکرد شیپور استاش سبب ایجاد وزوز های ضربانی به همراه کم شنوایی ٬ درد و احساس پری گوش می شود .

🔆Venous hum:
در افرادی که از آنمی یا اختلال عملکردی در غده ی تیروئید رنج می برند به دلیل افزایش جریان خون در سیاهرگ ژوگولار این نوع از وزوز را بیان می کنند که بدلیل حضور این سیاهرگ در گوش میانی واختلات ناشی از خون رسانی می باشد .

🔆Neurologic disorder:
اختلالات نورولوژیکال شامل انقباضات تکرار شونده ی عضله کامی و اسپاسم ادیوپاتیک عضله ی رکابی می شود که اغلب اسپاسم های عروقی با بیماری های نورولوژیکالی چون MS ٬ تومور های ساقه ی مغز و…در ارتباط هستند

🔆در هم بافته شدن شریان ها در محدوده ی سرو گردن

✅در مواردی که منشا وزوز اختلال در خونرسانی در محدوده ی گردن باشد ٬ حرکت و تغییر پوزیشن در گردن ٬ سبب تغییر در وزوز یا کاهش آن می شود .

✅✅در این بیماران الویت با درمان های پزشکی است و در صورت عدم موفقیت و پایدار بودن وزوز اقدامات ادیولوژیک لازم صورت می پذیرد.

درمان وزوز با روش بیوفیدبک

بیونوروفیدبک(باز خورد عصبی) که با اسم های دیگری چون نوروفیدبک نیز شناخته می شود یکی از روش های موثر در درمان وزوز می باشد.

ابنورمالی در امواج مغزی با اندازه گیری SUBJECTIVE وزوز از قبیل شدت و اضطراب ناشی از آن مرتبط است.
دیده شده در افرادی که تجربه وزوز مزمن را دارند سیگنال های‌الکتروفیزیولوژی نسبت به افراد هنجار متفاوت است.

در بیماران مبتلا به وزوز انرژی زیادی در امواج دلتا و انرژی کمی در الفا دیده میشود. هم چنین در مطالعاتی افزایش در امواج گاما نیز بیان شده است.

⭕️ فرض میشود وزوز و کاهش در قدرت امواج الفا و افزایش قدرت بتا با اضطراب ناشی از وزوز در ارتباط است و نشان داده میشود که به دنبال درمان بیوفیدبک افزایش آلفا(افزایش ارامش) و کاهش بتا( کاهش استرس) در فرد ایجاد میگردد.

در حالیکه در مطالعات روی ثبت از بخشpost تاکید میشود اما توجه ما ثبت از تمپورال و فرونتال است چون جنبه های سایکو اکوستیک و اضطرابی ناشی از وزوز مدنظر است.

🔆در این روش یک سیگنال از مغز شرکت کننده به شکل EEG به دست می آید سپس بخش های مختلف سیگنال(قدرت امواج در باند های فرکانسی) استخراج می کنیم و اصلاحات موثری روی سیگنال دریافتی ایجاد شده و جهت جبران به شرکت کننده ارائه میشود.

علاوه بر استفاده از سیگنال دریافتی از طریق EEG ، امروزه ازfMRIنیزاستفاده میشود.
در نرم افزار اطلاعات سیگنال دریافتی به حداقلی که برای بیمار قابل رویت یا قابل شنیدن باشد میرسد و به فرد ارائه میگردد.

📚در مطالعه ای بر روی ۱۶بیمار توسط۳۱ الکترودقرار گرفته از کل سر امواج را ثبت کردند.
سپس روی صفحه یک بازی فوتبال نمایش داده شد. که حرکت به سمت بالا نشانه افزایش الفا و حرکت به کناره ها( سمت راست) نشانه کاهش دلتاست و از فرد خواسته شد این بازی را انجام دهد و سعی کند امواج مغزی را به حالت طبیعی خود باز گرداند .
سپس جهت بررسی اثر بخشی درمان ٬ شدت وزوز در ۱ کیلو هرتز چک شد.
بعلاوه مقدارTQ(ارزیابی رفتاری وزوز) محاسبه می گردد و مشاهده می شود امتیازات از22 به17 کاهش یافته اند .
متوسط شدت وزوز نیز از۲۶ به۲۳ کاهش یافته است .

به طور کلی روش های متفاوتی در ارائه ی فیدبک به بیمار وجود دارد اما اساس همه آنها نرمال کردن و برقراری تعادلات تحریکی–مهاری ، خصوصا در امواج آلفا می باشد.

 

درمان وزوز با روش TAT، CBT و TRT

 

روش TRT (Tinnitus Retraining Therapy) در سال 1980توسط justerboff توسعه یافت و اکنون در ۲۰کشور دنیا به عنوان روش موفقیت آمیز درمانی وزوز شناخته می شود .
این مدل با فرض درگیری سیستم لیمبیک (درک احساسات ) و سیستم اتونوم در درک وزوز بیان می شود .

✳️اساس فیزیولوژیکال و سایکولوژیکال این روش به شرح زیر می باشد :

۱⃣پردازش اطلاعات در هر سیستم حسی از جمله شنوایی در چند سطح رخ می دهد .

۲⃣سیستم شنوایی در ارتباط نزدیکی با بخشی از مغز که مسئول کنترل احساسات (لیمبیک ) وبخش دیگری که مسئول پاسخ اتونومیک در مواقع خطر (سیستم عصبی اتونوم) می باشد٬ دارد.

۳⃣ ارتباطات در دستگاه عصبی به طور مداوم اصلاح می شود ٬ در نتیجه نسبت به یک سیگنال مشخص افزایش و نسبت به سیگنال بی اهمیت٬ کاهش پاسخ عصبی مشاهده می شود.

۴⃣ درک اصواتی که برای فرد تازه هستند یا در ارتباط با یک تجربه ی منفی هستند سبب ایجاد پاسخ ترس در بدن می شوند.

⭕️در روش TRT باید سعی کنیم که مغز بیمار سیگنال وزوز را به عنوان یک سیگنال بی اهمیت طبقه بندی کرده و به آن عادت کند .
برای رسیدن به این هدف باید دو اصل زیر را مدنظر قرار دهیم :

🔆حذف ارتباطات منفی با درک وزوز
🔆طی درمان سعی کنیم از کشف وزوز جلوگیری کنیم .

روش TRT دارای دو مولفه ی مشاوره و صدا درمانی می باشد .

✳️جهت دستیابی به این اهداف اولین قدم مشاوره است ٬ درمانگر می بایست اساس عملکرد سیستم شنوایی و ارتباطات مغزی دخیل در درک وزوز را برای بیمار تشریح کند. طی مشاوره به انگیزه ٬ تعاملات فردی و اجتماعی بیمار و علت دقیق ترس و عکس العمل منفی او نسبت به وزوز را جویا شوید و با تکیه بر پایه های علمی و فیزیولوژیکال سیستم شنوایی در ارتباط با وزوز ٬ ترس و نگرانی را کاهش دهید .

علاوه بر مشاوره ٬ استفاده از سمعک یا ژنراتور های صوتی جهت به کارگیری سیستم اتونوم و عادت پذیری به وزوز ٬ در گام های بعدی قرار میگیرد .
به یاد داشته باشد در صورت تجویز ژنراتور های صوتی ٬ باید سیگنال وزوز و صدای ژنراتور هردو برای فرد قابل کشف باشند. سعی نکنید وزوز را کاملا بپوشانید .

اصوات طبیعی یا پهن باند به دلیل درگیری سلول های عصبی در پهنای فرکانسی وسیع تر ٬ عادت پذیری بهتری را سبب می شوند.

🔆به دلیل پلاسیسته عصبی و عادت پذیری، این روش به عنوان یک روش موفق درمانی وزوز در دنیا مطرح می شود.

 

درمان وزوز با روش TAT:

روش درمانی TAT( Tinnitus Activities Treatment) با استفاده از مشاوره ٬ صدا درمانی و دیگر فعالیت هایی براساسCBT( Cognitive behavioral therapy) ٬ کمک به کاهش آزار دهندگی وزوز می کند . این روش بر4 مقوله ی اصلی تمرکز دارد :

۱⃣احساسات و تفکرات بیمار :
جهت اطلاع از احساسات واقعی بیمار ٬ سوالات زیر را از وی بپرسید:
چرا بیمار مراجعه کرده است ؟
انتظار بیمار از شما چیست؟
آیا بیمار تنها به شما مراجعه کرده یا همراه و حامی دارد ؟
تحت تاثیر وزوز چه تغییراتی در زندگی بیمار رخ داده است ؟

به صحبت های بیمار کاملا گوش دهید . به او اطلاعاتی درباره ی شنوایی ٬کم شنوایی٬ فعالیت حلزون و عصب شنوایی در کد کردن اطلاعات شنوایی٬ وزوز و تاثیر توجه بر آن ٬ تغییر سبک زندگی و…دهید .
سعی کنید به نقش توجه و برداشتن فوکوس از وزوز به دیگر فعالیت ها ، لذت بردن از ورزش ٬ یادگیری مهارت های جدید و… بپردازید .

۲⃣خواب:
در این بیماران به شدت برنامه خواب تحت تاثیر وزوز قرار میگیرد .جهت بهبود برنامه خواب فاکتور های زیر را مدنظر قرار دهید :
🔅 درک الگوی نرمال خواب
🔅یافتن فاکتور هایی که بر خواب اثر گذارند(استرس٬، نویز محیطی٬ دمای اتاق)
🔅حذف آیتم هایی که سبب برهم خوردن خواب می شوند
🔅پرهیز از خوردن الکل ٬ کشیدن سیگار یا خوردن غذا پیش از خواب
🔅پخش یک صدای زمینه ( موزیک یا اصوات طبیعی) به هنگام خواب

۳⃣شنوایی:
به بیمار اطلاع دهید که وزوز سبب بروز کم شنوایی نمی شود اما بر درک گفتار اثر میگذارد و حواس بیمار را از فوکوس بر گفتار پرت می کند زیرا وزوز سبب پوشش صداهای اطراف می شود. به علاوه به تاثیر وزوز و کم شنوایی بر ارتباطات فرد نیز بپردازید .
در صورت وجود کم شنوایی در کنار وزوز ٬ به تاثیر سمعک بر کم شنوایی ٬ مزیت شنوایی دوگوشی و سبک زندگی اشاره کنید

۴⃣تمرکز:
به بیمار آموزش دهید بر روی فعالیت های روزمره تمرکز کند و توجه خود را از وزوز به امور دیگر تغییر دهد . سعی کند از محرک هایی که سبب پرت شدن حواس می شودیا آزار دهنده هستند پرهیز کند . سعی کنید اعتماد به نفس بیمار را افزایش دهید.

شرکت فعال در جلسات درمانی، نت برداری کردن (کلیه فعالیت های روزمره در خانه و جامعه)، تکرار اطلاعات، سازماندهی و طبقه بندی کمک به بهبود روند درمانی در این روش می کند.

 

درمان وزوز با روش CBT:

روش CBT (cognitive behavioral Therapy) یک روش تایید شده ی بالینی است که هدف آن تغییر چگونگی دریافت و درک وزوز است . این روش یک اصل مهم در تغییر پاسخ احساسی بیمار به وزوز می باشد ‌. در واقع این روش یک فرم مشاوره سایکولوژیکال بوده که بر تفکر فرد اثرگذار می باشد .سپس تفکر بر رفتار و رفتار نیز در تعامل با احساسات بوده و سبب تغییر احساسات فرد می شود. CBT شامل مهارت هایی است که به بیماران آموزش داده می شود٬ تمرین می شود و طی روز ٬ خصوصا بهنگام استرس انجام می گردد .

⭕️موارد زیر را در گام های نخست تعیین کنید :
۱⃣ تعیین افکار و رفتار بیمار در واکنش به وزوز ٬ آیا بیمار مکررا عصبانی میشود؟ آیا به مرز خودکشی رسیده است؟

۲⃣تعیین لیست اختلالات شناختی و قضاوت های بیمار پیرامون وزوز

۳⃣تعیین عملکرد های غیر عادی بیمار در مقابل وزوز (منزوی شدن )

❇️سپس برنامه جامع CBT را که در حیطه های زیر می باشد اجرا کنید :

🔆تغییر تفکر :
جهت تغییر نگرش نسبت به وزوز و ریکاوری فکری٬ استراتژی های زیر کمک کننده است :
۱- عادت پذیری نسبت به وزوز را به بیماران خود آموزش دهید .( مکانیسم وزوز و بی اهمیت بودن آن که کمک به عادت پذیری می کند )

۲- از بیمار درخواست کنید چند علتی که وزوز را برای او نگران کننده میکند یادداشت کند

۳-موقعیت هایی که طی تعامل با دیگران به مشکل برمی خورد یا وزوز سبب مجادله بیمار با اطرافیان می شود٬ یادداشت کنید .

آگاهی :
داشتن آگاهی نسبت به وزوز به عنوان یک واقعه ی غیر قابل کنترل ٬ سبب آداپته شدن نسبت به آن می شود .فرد آگاهانه تلاش کند توجه خود را از وزوز به دیگر وقایع روزمره تغییر دهد . کاهش توجه به وزوز سبب پذیرش آن و عادت پذیری نسبت به آن می شود .

آرامش :
استرس سبب بلندی و آزاردهنده تر شدن وزوز می شود آرامش ذهنی کمک به کاهش فشار و بهبودی روند ریکاوری می شود .

🔆 تشویق بیمار به فعالیت :
بهترین راه تقویت عادت پذیری نسبت به وزوز برگشتن بیمار به فعالیت های روزمره و ایفای نقش اجتماعی٬ لذت بردن از زندگی و افزایش اعتماد به نفس می باشد

🔆حساسیت زدایی :
قرار گیری فرد در موقعیت های اضطرابی و سعی در کنترل رفتار و واکنش نسبت به وقایع ٬ کمک به عادت پذیری وی می کند.

✅مدت زمان درمانی در این روش ۸-۶ هفته تخمین زده می شود ‌.